Více času pacientovi,
méně času dokumentaci

1. První kontext vzniká už při objednání

Pacient volá do ordinace kvůli opakovaným bolestem hlavy. Obtíže se objevují několik měsíců, ale v posledních týdnech jsou častější a začínají ho omezovat při práci.

Při objednání pacient popíše základní průběh:

• jak dlouho obtíže trvají,
• jak často se opakují,
• kdy bývají nejsilnější,
• co jim podle pacienta předchází,
• zda pozoruje další změny,
• co už kvůli obtížím vyzkoušel,
• zda byl stejný problém řešen dříve,
• co potřebuje při návštěvě probrat.

Tyto informace se přiřadí ke konkrétnímu pacientovi. Lékař před konzultací ví, proč pacient přichází a které části dosavadního průběhu je potřeba podrobněji ověřit.

Inteligentní paměť v této fázi neurčuje naléhavost, diagnózu ani další postup. Zachytí informace, které pacient při objednání uvedl, a připraví je pro odborné posouzení.

2. Konzultace doplní souvislosti

Při návštěvě pacient průběh obtíží upřesní. Bolesti se často objevují na konci pracovního dne, kdy tráví dlouhou dobu před monitorem. V posledních týdnech ale zaznamenal několik epizod také mimo práci.

Zároveň zmíní další informace, které v prvním telefonátu nezazněly:

• v poslední době hůře spí,
• pracuje pod zvýšeným tlakem,
• obtíže mají různou intenzitu,
• běžně dostupné prostředky přinášejí pouze dočasnou úlevu,
• podobné problémy dříve v této míře neměl,
• není si jistý, které okolnosti mají na obtíže skutečný vliv.

Lékař vede rozhovor, provede potřebné vyšetření a odborně určí další postup. Inteligentní paměť zachytí informace z konzultace a připraví strukturovaný návrh zápisu.

Návrh může obsahovat:

Lékař návrh zkontroluje, upraví a rozhodne, které informace patří do zdravotnické dokumentace. Teprve potom se schválený zápis podle nastaveného propojení přenese do karty pacienta v systému kliniky.

Věnujte konzultaci pacientovi. Zápis vznikne z rozhovoru a po vaší kontrole se uloží přímo do jeho karty.

3. Informace přicházejí i mezi návštěvami

Před plánovanou kontrolou pacient znovu zavolá. Chce doplnit, že se obtíže během několika dnů změnily a jedna epizoda se objevila také o víkendu, kdy nepracoval u počítače.

Během hovoru zazní:

• jak se četnost obtíží změnila,
• zda se objevily v nových situacích,
• jak pacient reagoval na domluvený postup,
• které okolnosti si od poslední návštěvy zaznamenal,
• zda se objevila nová otázka nebo změna,
• zda je potřeba další kontakt posoudit dříve než při plánované kontrole.

Nový telefonát nezůstane jako oddělená poznámka bez návaznosti. Po kontrole odpovědným pracovníkem se doplní k dosavadnímu případu a může se přenést do karty pacienta.

Lékař při další návštěvě vidí, co pacient uvedl při objednání, co zaznělo během první konzultace a co se změnilo mezi návštěvami.

Inteligentní paměť sama nerozhoduje, zda změna vyžaduje dřívější kontrolu nebo jiný postup. Tuto otázku vždy posuzuje zdravotnický pracovník.

4. Kontrola navazuje na celý dosavadní průběh

Před další kontrolou má lékař připravený přehled informací, které ordinace dosud získala:

• s čím pacient původně přišel,
• jak popsal začátek a vývoj obtíží,
• co zaznělo během první konzultace,
• které informace lékař zapsal do dokumentace,
• jaký další postup byl domluven,
• co pacient pozoroval mezi návštěvami,
• které okolnosti se změnily,
• jaké otázky je potřeba při kontrole ověřit.

Lékař nemusí znovu skládat celý příběh z několika záznamů ani pacientovi pokládat všechny otázky od začátku. Může se soustředit na to, co se od poslední návštěvy změnilo a co je potřeba nyní odborně posoudit.

Pokud pacienta převezme jiný lékař, má k dispozici stejný zkontrolovaný kontext v kartě pacienta. Návaznost tak nezávisí pouze na osobní paměti člověka, který vedl předchozí konzultaci.

Po kontrole vznikne další návrh zápisu. Lékař ho zkontroluje, upraví a schválí. Podle nastaveného propojení se zápis přenese do zdravotnického systému ke konkrétnímu pacientovi.

Ordinace staví na tom, co už jednou zjistila

Před každou další návštěvou může mít lékař připravené:

• důvod první návštěvy,
• dosavadní vývoj obtíží,
• pacientův popis změn,
• důležité souvislosti z předchozích rozhovorů,
• zkontrolované zápisy z konzultací,
• domluvený další postup,
• informace získané mezi návštěvami,
• otevřené otázky pro další kontrolu.

Během konzultace se lékař může více soustředit na pacienta a méně na průběžné zapisování každé věty. Rozhovor se následně převede do strukturovaného návrhu zápisu.

Lékař rozhodne, co je medicínsky relevantní a co má být součástí zdravotnické dokumentace. Po jeho kontrole se schválený zápis podle technických možností používaného systému přenese do karty pacienta.

Konkrétní způsob propojení závisí na zdravotnickém systému kliniky. Může využít dostupné API, standardní integraci, podporovaný import nebo jinou ověřenou cestu. Pokud systém bezpečný přenos neumožňuje, je potřeba tuto možnost ověřit před nasazením.

Součástí nasazení musí být také jasné informování o nahrávání, nastavení přístupových oprávnění, kontrola přenášených údajů a určení doby uchovávání citlivých informací.

Inteligentní paměť nenahrazuje lékaře ani zdravotnickou dokumentaci. Pomáhá zachovat souvislosti z rozhovorů, připravit kontrolovatelný zápis a doručit schválené informace tam, kde s nimi klinika skutečně pracuje.